Základním předpokladem je vznik pojistné události kryté pojištěním. Tedy škoda nebo újma na pojištěné věci, případně újma na zdraví pojištěné osoby – a to způsobem, který předpokládá pojistná smlouva.
V praxi se nejčastěji řeší dvě skupiny událostí. První jsou škody z dopravního provozu, kde jsou účastníci povinně kryti pojištěním z odpovědnosti za provoz vozidla. Vznikají tu újmy na majetku i újmy na zdraví a životě. Druhou skupinou jsou škody z pojištění majetku, typicky v souvislosti s živelnými událostmi – přívalovými dešti, záplavami, sesuvy půdy nebo požáry.
Proces vyřízení je pro všechny druhy pojištění v zásadě obdobný. Liší se ale v detailech podle konkrétních pojistných podmínek, takže smlouvu a obecné podmínky se vyplatí přečíst dřív, než cokoli pojišťovně oznámíte.
Pro všechny druhy pojištění je proces vyřízení v zásadě obdobný:
Pojistnou událost je třeba oznámit pojistiteli zpravidla bez zbytečného odkladu – přesná lhůta bývá ve smluvních podmínkách. Dál postupujete podle pokynů pojišťovny, která provádí likvidaci. Pojištěný především dokládá vznik, rozsah a následky události, případně umožní pojistiteli prohlídku poškozené věci.
V oznámení je nutné uvést všechny relevantní skutečnosti pravdivě. Pokud byste uvedli nepravdivé nebo hrubě zkreslené informace, nebo cokoli zamlčeli, může po vás pojišťovna požadovat uhrazení nákladů, které vynaložila na získání takových informací při šetření. Stojí proto za to si oznámení před odesláním ještě jednou projít.
Pojišťovnu zároveň informujte o případných právech třetích osob –> nebo pokud máte na stejnou událost další pojištění u jiné pojišťovny. A pozor na jednu praktickou věc: o plnění nemusí žádat přímo oprávněná osoba ze smlouvy. Žádost může podat i další osoba s právním zájmem na pojistném plnění, typicky manžel nebo manželka.
„Už v této fázi má smysl zvážit zastoupení pojistným makléřem, případně advokátem. Většina lidí to udělá až ve chvíli, kdy pojišťovna plnění odmítne – a to bývá pozdě,“ dodává advokát Martin Tůma.
Po nahlášení události zahájí pojišťovna bez zbytečného odkladu šetření. Zjišťuje, zda událost spadá pod krytí, jaký má rozsah a jaká je výše újmy, kterou je potřeba nahradit. Likvidaci provádějí buď interní oddělení pojistitele, nebo externí specializované společnosti.
Šetření končí ve chvíli, kdy vám pojišťovna písemně sdělí jeho výsledek a výši přiznaného plnění, případně odůvodní zamítnutí. Zpravidla by tak měla učinit do 3 měsíců ode dne oznámení události. Pokud pojišťovna plnění uzná, musí ho vyplatit do patnácti dnů od sdělení výsledků šetření.
Tady je dobré si připomenout, že nárok na pojistné plnění není automatický. S výjimkou výslovně sjednaných situací neplatí pojišťovna v případě, kdy jste pojistnou událost způsobili sami.
Typický příklad je řízení pod vlivem alkoholu: pojišťovna sice z povinného ručení uhradí škodu poškozenému, ale po vás pak bude proplacení vymáhat zpátky.
Tady se cesta rozdvojuje. Buď přijmete částku, kterou pojišťovna nabídla – nebo se začnete bránit.
První a nejjednodušší krok je podání stížnosti přímo u pojišťovny. Vaším případem se pak zpravidla zabývá jiné oddělení, které může původní závěr přehodnotit a plnění navýšit. Nebo stížnost zamítnout. Není výjimkou, že se podaří nárok dotáhnout už v této předsoudní fázi – bez soudu a bez nákladů s ním spojených.
Pokud stížnost neuspěje, můžete využít mimosoudní řešení sporů prostřednictvím České obchodní inspekce nebo Kanceláře ombudsmana České asociace pojišťoven.
„Pokud je převzetí právního zastoupení advokátem v předsoudní fázi účelné a advokát uspěje, máte vůči pojišťovně právo na paušální náhradu nákladů řízení – stejně, jako kdyby šlo o úkony před soudem. Pojistné spory tak nemusí být finančně tak rizikové, jak si lidé často myslí,“ říká advokát Martin Tůma.
Když všechna předsoudní jednání selžou nebo skončí jen částečným úspěchem, zbývá podat žalobu. Bez advokáta se pojištěný ve sporu s pojišťovnou zpravidla neobejde – argumentační i procesní náročnost tu rychle roste.
V soudním sporu se zpravidla řeší tři otázky.
Často vzniká spor o to, jestli je škodní událost zahrnuta mezi pojistnými nebezpečími. V některých případech jde o čistě právní výklad pojistných podmínek a o věci rozhodne soud. Jindy je otázka odborná – je třeba předvolat znalce, který posoudí, jestli například fyzikální příčina vzniku škody naplňuje definici v pojistných podmínkách. Znalci také často posuzují věrohodnost a pravděpodobnost nehodových dějů ve chvílích, kdy pojišťovna rozporuje rozsah poškození.
Předmětem sporu nezřídka bývá výše způsobené škody nebo nemajetkové újmy. I tady mívají hlavní slovo znalci – ať jde o ocenění nákladů na opravu, zapůjčení náhradního vozidla, nebo stanovení poklesu tržní ceny vozidla v důsledku pojistné události.
Časté téma sporu je samotný výklad pojistných podmínek, tedy zda a do jaké výše je vzniklá újma sjednaným pojištěním vůbec kryta. Pojistné podmínky nezřídka bývají nejednoznačné. A pokud připouštějí dvojí výklad, je třeba posoudit, zda není na místě vyložit je způsobem pro pojištěného příznivějším – tak jako je to obecně u smluv uzavřených se spotřebiteli.
Spor o výplatu pojistného plnění může být důkazně i právně náročný. Zkušený advokát je ale schopen nárok i šance na úspěch střízlivě vyhodnotit a doporučit postup, který povede k efektivnímu domáhání nároku – a zároveň co nejmenšímu riziku neúspěchu.
„Pojistitelé většinou nevedou spory ze zásady. Vedou je z povinnosti. Pojišťovna si musí počínat jako řádný hospodář, a proto se zdráhá přiznat pojistné nároky, které nemá za jednoznačné. Jakmile ale padne rozhodnutí soudu prvního stupně, nebo se některá sporná otázka dostatečně objasní, vůle pojišťovny ukončit spor smírnou cestou výrazně roste,“ dodává advokát Martin Tůma.
To je pro pojištěné dobrá zpráva. Pokud má nárok solidní základ, soudní řízení často nemusí jít až do pravomocného rozsudku — k dohodě se obě strany dostanou cestou.
Pokud máte aktuálně otevřenou pojistnou událost a nesouhlasíte s tím, jak ji pojišťovna vyřídila, ozvěte se. Posoudíme šance, navrhneme postup a – pokud to bude účelné – zastoupíme vás už v předsoudní fázi, kdy se dá řada sporů vyřešit rychleji a bez nákladů spojených se soudem. Stačí vyplnit formulář nebo se ozvat na info@endors.cz anebo nám zavolat na +420 601 501 630 a my už s vámi celý případ probereme
